Modulo iscrizione al corso per la scuola primaria (privati)

Scelta della tipologia di pagamento:*

IBAN per il bonifico: IT35X0200805129000103098150  – (Unicredit – Filiale 30059 Roma, Viale della Grande Muraglia, 172)
causale: cognome e nome Corso primaria

Nome:*
Cognome:*
E-mail:*
Indirizzo completo (via e numero civico):*
CAP (5 numeri):*
Sigla provincia (2 caratteri):*
Città:*
Codice Fiscale*
In che ordine di scuola insegna prevalentemente?*
In che area didattica insegna prevalentemente:*
Quota di iscrizione:*
Le chiediamo di allegare la copia del bonifico effettuato da cui risulti il numero di CRO:
Acconsente all'eventuale pubblicazione dei materiali da lei prodotti durante il corso (pagine del sito personale, lezione anticipata, compito autentico) sulle pagine del sito Flipnet e nella videoteca dedicata ai materiali per la didattica capovolta con la citazione del suo nome?*
Eventuali comunicazioni (se l'intestatario del pagamento non coincide con chi richiede l'iscrizione al corso si prega di indicarne il nominativo in questo spazio):